Не тільки вік: чому кульшовий суглоб доводиться міняти і в 30, і в 60 років

Новина про операцію із заміни кульшового суглоба у 70-річної актриси Тамари Яценко знову привернула увагу до проблеми, з якою стикаються тисячі українців. Всупереч поширеній думці, такі операції роблять не лише літнім жінкам - ендопротезування потрібне і літнім чоловікам, і спортсменам, і військовим, і пацієнтам молодше 30 років.

Про показання до операції, ризики ускладнень, реабілітацію та профілактику захворювань кульшового суглоба Коротко про розповів кандидат медичних наук, ортопед-травматолог Віталій Подгаєцький.

Що вбиває суглоб: менопауза, остеопороз, переохолодження та високі навантаження

- Віталію Михайловичу, кому і за якими показаннями потрібна заміна кульшового суглоба?
- Це потрібно не тільки літнім жінкам, а й чоловікам похилого віку. Та й не тільки літнім, часом операції потребують люди середнього і зовсім молодого віку. Все залежить не від літ, а від патології.
Показанням до протезування є патологія кульшового суглоба, обмеження рухів, такі захворювання, як деформуючий артроз кульшового суглоба (придбаний внаслідок вродженої дисплазії тазостегнового суглоба, яка потім перейшла в диспластичний коксартроз).

У молодих людей найчастіше показанням є асептичний некроз головки стегнової кістки. Сьогодні багато військових звертаються з асептичним некрозом або аваскулярним некрозом. Він зустрічається в молодих хлопців навіть 25-27 років.

- А через що виникає асептичний некроз?

- Внаслідок порушення кровообігу. Асептичний некроз – це, по суті, інфаркт тканини, тобто порушення кровообігу в головці кістки, що викликає цей “інфаркт”.

У молодих хлопців він трапляється через навантаження: вони носять на собі до 40 кілограмів різного спорядження плюс зброю, це і переохолодження, пікові навантаження. Сильні переохолодження – це стрес. Усе це призводить до порушення кровообігу та викликає асептичний некроз.

Що стосується літніх жінок, найчастішою причиною ендопротезування є переломи шийки стегна.

- У жінок похилого віку така проблема пов'язана з менопаузою?

- Так, постменопаузальний остеопороз. Шийка стегна стає крихкою, та й загалом, усі кістки стають більш ламкими, щільність кісткової тканини знижується. Тому найчастіше в літньому віці основою для ендопротезування є саме переломи шийки стегнової кістки.

- А чому ця проблема також характерна для чоловіків похилого віку, адже у них немає менопаузи?

– У чоловіків немає менопаузи, але внаслідок вікових змін знижується навантаження на кістки – і, як наслідок, у чоловіків розвивається остеопороз. Просто він виникає в пізнішому віці, ніж у жінок.

- Виходить, групи ризику – люди похилого віку (у них часто буває остеопороз) та молоді, які стикаються з переохолодженням та перевантаженнями?

- Так. Або в анамнезі професійні заняття спортом. Як правило, професійний спорт у молодому віці – це травми, мікротравми, великі навантаження, що призводить до розвитку класичного артрозу, що деформує. Це також є показанням для заміни суглоба.

Які можуть бути ускладнення після ендопротезування

- Які можливі ускладнення після такої операції?

- Ускладнення ендопротезування тазостегнового суглоба бувають ранні та пізні.

Ранні - ті, які виникають безпосередньо відразу після операції чи протягом місяця. Все, що через місяць після операції – це пізні ускладнення.

До ранніх ускладнень відносять нагноєння післяопераційної гематоми, тобто місцеві інфекційні ускладнення, септичні ускладнення. Можливий вивих ендопротезу - як і ранньому, так і у пізнішому періоді.

Пізні ускладнення – розхитування ендопротезу. Воно також може бути септичним і асептичним. Ендопротез втрачає фіксацію, порушується зв'язок між ендопротезом і кісткою, він починає розхитуватися, з'являються мікрорухи, формуються кісткові дефекти, і це потребує ревізійного ендопротезування.

У пізніші терміни можуть виникати вивихи. Якщо це ранній вивих, то причина - або грубе порушення правил поведінки з ендопротезом та правил реабілітації, або технічні помилки при встановленні ендопротезу. Якщо його встановлено неправильно, компоненти перебувають у нерекомендованому положенні, тоді може статися вивих.

Вивихи в пізнішому періоді виникають внаслідок зносу та тертя, коли зношується поліетиленовий вкладиш. У такому разі втрачається фіксація головки у вертлюжній западині, і вона починає вивихатися.

Ускладненням є і перипротезні переломи, вони можуть виникати внаслідок розхитування ендопротезу. Це коли ламається кістка – найчастіше стегнова.

Або внаслідок якихось травматичних факторів виникає високоенергетична травма: дорожньо-транспортна пригода чи падіння з висоти. Тоді стегнова кістка ламається, і ендопротез опиняється між уламками. У такому разі також потрібна заміна цього ендопротезу, використання ревізійної системи. Проводиться остеосинтез кісткової тканини навколо ендопротезу – для того щоб відновити фіксацію та функціонування цього протезу.

Наступним ускладненням є перипротезна або гетеротопічна осифікація (Це коли утворюються кісткові осифікати - патологічні кісткові утворення в товщі м'яких тканин. - Ред.), як правило, між верхньою частиною стегнової кістки, рожном і краєм вертлужної западини.

Потім вони настільки розростаються, що викликають біль та обмежують рухи у суглобі. І це також, як правило, потребує ревізійного протезування та видалення цих осифікатів.

- А чому виникають ці осифікати?

- Ми проводили дослідження, і, як правило, причиною такої осифікації є тривала операція. Осифікація виникала майже у всіх пацієнтів, у яких операція була тривалою або проводилася травматично, з великою післяопераційною гематомою. Коли післяопераційний період відбувається таким чином, ймовірність утворення гетеротопічних осифікатів збільшується.

Ще одним ускладненням є післяопераційний парез нерва.

Тобто завжди потрібно тримати руку на пульсі і бути на зв'язку з лікарем, постійний контакт є обов'язковим.

Як правильно відновлюватися і чи є профілактика

- Щодо відновлення після операції: є така думка, що вже першого дня потрібно вставати і ходити, інакше потім не підеш. Це правда?

- Зараз у світі є такі тенденції, що навіть із операційної пацієнт виходить майже без додаткової опори або з однією милицею та отримує повне навантаження. Ми ставимося до раннього осьового навантаження обережніше, дотримуємося більш щадної тактики реабілітації.

Чому? Тому що ендопротез, якщо він безцементний, встановлюється за допомогою механічних властивостей кістки під час операції. А потім відбувається процес остеоінтеграції – вростання кістки у поверхню ендопротезу. І настає так звана вторинна чи довічна біологічна фіксація. Цей процес триває три місяці. Тому ми таки дотримуємося думки, що перші три місяці потрібно забезпечити максимально щадний режим на суглоб, це навантаження в 25% і таке інше.

Що стосується вертикалізації пацієнтів загалом, ми зазвичай на другий день після операції піднімаємо пацієнта, і він уже починає ходити. З пацієнтом працює реабілітолог щодня: піднімає, навчає, як правильно користуватися туалетом, ходити сходами, взутися, одягатися-роздягатися тощо. Тобто даємо всі необхідні навички.

Це робиться для того, щоб пацієнт максимально відновився та повернувся до повсякденного життя, відновився настільки повно, наскільки це можливо.

- А взагалі існує профілактика проблем із тазостегновим суглобом? Наприклад, слідкувати за кістками, приймати кальцій, вітамін D? Для жінок, можливо, менопаузальна гормональна терапія. Що допомагає? Що взагалі мають робити пацієнти?

– Від харчування розвиток тієї чи іншої патології залежить незначно. Більшою мірою все залежить від активності пацієнта та контролю за масою тіла.

Як правило, звичайний деформуючий артроз або коксартроз виникає у пацієнтів із надмірною масою тіла. Найчастіше. Тому дотримання режиму харчування, контроль ваги, уникнення навантажень - запорука тривалого функціонування та збереження власних суглобів.

Також важлива профілактика і рання діагностика дисплазії. У нас часто було, що необстежена дівчинка чи хлопчик йшли у легку атлетику чи інший професійний спорт, а в дитини - дисплазія. Деякі навіть були чемпіонами, а у віці 35-40 років людина ставала інвалідом зі значними змінами в кульшових суглобах, диспластичним артрозом, і тоді потрібне ендопротезування.

У мене було багато таких пацієнтів – і футболісти з нашої збірної, з “Динамо Київ”, атлети, легкоатлети, борці.

Тому патологія має виявлятися у дитячому віці, якщо вона вроджена. А профілактика набутих проблем – це уникати перевантажень, переохолоджень та особливо надмірної ваги.

- Як виглядає людина з патологією кульшового суглоба? За якими симптомами можна запідозрити проблему?

- Якщо говорити про пацієнтів з патологією кульшового суглоба (асептичний некроз або деформуючий артроз), то буде біль, обмеження рухів, гіпотрофія м'язів.

Часто люди зауважують, що нога з боку ураженого суглоба стає тоншою – виникає атрофія м'язів, оскільки обсяг рухів зменшується. З'являється скорочення кінцівки завдяки контрактурі, а це обмежує працездатність та погіршує якість життя.

– Коли люди звертаються до лікаря?

- Дуже часто буває так, що спочатку їх турбують болі в спині, а кульшовий суглоб ніби не болить. Пацієнта лікують неврологи, а потім він приходить до нас – і ми вже бачимо характерну ходу, обмеження рухів, контрактуру, скорочення.

Призначаємо рентген, робимо знімок, а там проблема в кульшовому суглобі. І з'ясовується, що зміни у хребті були вторинними, вони були викликані обмеженням рухів та укороченням кінцівки. Таке також дуже часто буває.

- А щодо ціни по заміні суглоба, яка вона? Мабуть, кусається.

– Зараз у нашому Інституті ортопедії в основному всі операції ендопротезування проводяться за рахунок держави, Національної служби здоров'я – фінансування є.

Ми маємо достатню кількість безкоштовних ендопротезів, усі пацієнти, військовослужбовці забезпечуються. Люди стають у чергу – і ми їх викликаємо. Є загальний національний реєстр, і відповідно до черги ми оперуємо пацієнтів. Це безкоштовно.

Ціна питання

В Україні операції з ендопротезування суглобів проводяться за рахунок держави через програму медичних гарантій. Програма включає госпіталізацію, операцію та анестезію і ендопротези, що закуповуються державою. Пацієнти стають в електронну чергу та мають право на безкоштовне лікування.

Операція, госпіталізація та анестезія покриваються державою в рамках цього пакету, якщо пацієнт проходить лікування в установі, яка має договір із НСЗУ.

Будь-який громадянин України з медичними показаннями може зареєструватись в електронній черзі, незалежно від місця проживання.
Учасники війни (ветерани) мають пріоритет у черзі.

В окремих випадках пацієнти доплачують за додаткові матеріали або розхідники, анестезію, ліки чи послуги, не включені до договору з НСЗУ, або хочуть отримати імпланти вищого класу, яких немає у державних закупівлях

Ціни на заміну кульшового суглоба в Україні в приватних клініках

• Приватні операції із заміни суглобів починаються приблизно від 50 000–60 000 грн (без імпланту) та можуть перевищувати 90 000–120 000 грн з якісними протезами і повним пакетом послуг.
• Середні ринкові пропозиції на повний «під ключ» пакет заміни кульшового суглоба оцінюються орієнтовно від 8000 до 12 000 USD.

Види ендопротезів

За фіксацією:

• Цементні – швидко та надійно фіксуються, частіше застосовуються у літніх пацієнтів.
• Безцементні – кістка вростає в протез, служать довше, переважно для молодих та активних.
• Гібридні – компромісний варіант при різній якості кісткової тканини.

За обсягом:

• Тотальні – повна заміна суглоба, сучасний стандарт.
• Часткові – застосовуються обмежено, в основному у літніх.

За матеріалами:

• Метал-пластик - надійно та доступно.
• Кераміка-пластик - оптимальний баланс ціни та зносу.
• Кераміка-кераміка - мінімальний знос, найдовговічніший і найдорожчий варіант.
• Універсальним вибором вважається безцементний тотальний протез із керамічними компонентами (якщо дозволяє стан кістки).